Эволюция применения доказательств, полученных на основании данных реальной клинической практики (RWE)

Согласно Решению Совета Евразийской экономической комиссии от 17 марта 2022 г. № 36 «О внесении изменений в Правила регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения», RWE- это доказательства, полученные на основе данных реальной клинической практики. Они определяются как «клинические доказательства в отношении применения и потенциальной пользы или риска применения лекарственного препарата, полученные на основе сбора и анализа данных реальной клинической практики». 

Благодаря цифровой трансформации и растущему спросу на данные, отражающие состояние реальных пациентов в реальных условиях, RWE приобрели статус ведущего инструмента в борьбе за доступ к рынку на сфере здравоохранения. 

Рассмотрим этапы эволюции применения RWE в международной практике. 

Период до 1900-х гг.: 

Одним из первопроходцев в области сбора данных, основанных на реальной медицинской практике, был доктор ИгнацЗеммельвейс, так-называемый “спаситель матерей”. В 1840-х гг. учёный описал трагическое явление, наблюдавшееся в родильных домах Венской городской больницы: смертность среди матерей, которые находились в отделениях, находящихся под руководством врачей, была в 5 раз выше смертности тех, кто лежал в отделениях под руководством студентов-медиков. Чтобы выяснить причину, он начал собирать статистические данные, которые в конечном итоге показали, что мытье рук значительно снижало смертность рожениц от послеродовых инфекций. Земмельвейс одним из первых показал, что систематический сбор данных в условиях реальной клинической практики помогает получить знания, которые невозможно получить другими способами. 

1960-1980-е гг.: 

В 1961 году IBM совместно с Детской больницей Акрона внедрила одну из первых экспериментальных электронных систем. Медицинский персонал вводил предоставленную пациентами информацию в довольно массивный компьютер IBM Ramac 305, который больше напоминал кухонный комбайн, чем современные тонкие ноутбуки. 

К концу 1960-х годов доктор Лоуренс Л. Уид, работая в Университете Вермонта, разработал первую электронную медицинскую карту, получившую название Проблемно-ориентированная медицинская информационная система (PROMIS). PROMIS была разработана для улучшения обслуживания в клиниках путем организации информации о пациентах с учетом их проблем со здоровьем.  

Еще один значительный прорыв произошел в 1972 году, когда Институт Регенстрифа в Индианаполисе разработал более комплексную систему электронных медицинских карт. Под руководством доктора Клемента Макдональда этот амбициозный проект был направлен на решение фундаментальной проблемы фрагментации информации о пациентах, полученной от разных медицинских работников в разных медицинских учреждениях. Работая с IT специалистами из Университета Пердью, команда Макдональда создала новую архитектуру базы данных, которая впоследствии повлияла на современные информационные системы здравоохранения. Хотя первоначальное внедрение было ограничено огромными затратами, система значительно эволюционировала, в конечном итоге, с 35 пациентов с диабетом в 1972 году до почти 300 миллионов отдельных результатов для более чем 3 миллионов пациентов десятилетия спустя. 

1990-е гг.: 

Широкое распространение домашних компьютеров в 1990-е годы привело к резкому росту их популярности в небольших клиниках, что означало, что всё большее количество людей получало доступ к передовым методам сбора и передачи данных. Таким образом, это десятилетие ознаменовало собой зарождение того, что впоследствии стало известно как «доказательства, основанные на реальных данных» в фармацевтической сфере. В 1995 году было официально создана Международная некоммерческая организация для научно-практического применения фармакоэкономики и оценки исходов заболеваний (ISPOR). 

Фармацевтические компании начали проводить ретроспективный анализ, используя базы данных страховых случаев, в первую очередь, для пострегистрационного наблюдения, а не для обоснования решений о ценообразовании. В случае редких заболеваний и специализированных методов лечения регистры пациентов стали ценным инструментом сбора данных, хотя эти усилия часто были разрозненными и нестандартизированными. Регулирующие органы скептически относились к использованию данных наблюдений для обоснования регистрации лекарственных средств, решительно отдавая приоритет рандомизированным контролируемым исследованиям как золотому стандарту доказательств. 

2000-2010-е гг.: 

В этот период фармацевтические компании создали специальные отделы экономики здравоохранения и результатов исследований (HEOR), призванных систематически фиксировать и анализировать эффективность лекарственных препаратов после их регистрации. 

Ускоренное внедрение электронных медицинских карт открыло беспрецедентный доступ к данным о пациентах, полученным в ходе длительного наблюдения.  

В 2004 году FDA запустило амбициозную инициативу Sentinel, которая стала сигналом о признании регулирующими органами важности данных реальной клинической практики для мониторинга безопасности лекарственных средств. В том же году в Элдорете, Кении, была запущена ведущая платформа корпоративной электронной медицинской системы OpenMRS. Эта многопрофильная некоммерческая платформа, возглавляемая Институтом Регенстрифаи организацией Partners In Health, изначально была создана для управления информацией о пациентах в медицинских учреждениях AMPATH в рамках борьбы со вспышкой ВИЧ/СПИДа. В настоящее время она доступна более чем в 80 странах и обслуживает более 22 миллионов пациентов.  

В 2008 году, было создано государственно-частное партнерство с участием FDA, нескольких фармацевтических компаний и поставщиков медицинских услуг, известное как Партнерство по наблюдению за медицинскими результатами (OMOP), целью которого была разработка методов и инструментов анализа наблюдательных данных в сфере здравоохранения. За пять лет своего существования OMOP разработало методологии, инструменты и общие ресурсы для анализа различных источников медицинских данных, успешно создав единую информационную инфраструктуру, способную обрабатывать как заявки, так и электронные медицинские карты со всего мира. Работа OMOP по стандартизации моделей данных сыграла ключевую роль в демонстрации возможности проведения крупномасштабного статистического анализа для активного надзора за безопасностью рецептурных препаратов.  

Введение Закона HITECH в 2009 году ускорило внедрение электронных медицинских карт в системах здравоохранения и расширило потенциальную базу данных для исследований в условиях реальной клинической практики.  

2010-2020 гг.: 

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) начал включать определённые категории RWE в свои процессы оценки, особенно для методов лечения со значительной степенью неопределённости. Фармацевтическая отрасль, в свою очередь, начала инвестировать в специализированные платформы RWE и сложные аналитические платформы, осознавая стратегическую важность получения данных реальной клинической практики. 

Закон о лечении заболеваний XXI века (The 21st Century Cures Act), принятый в 2016 году, формализовал роль RWE, обязав FDA учитывать данные реальной клинической практики при принятии некоторых решений о регистрации.  

Программа PRIME Европейского агентства по лекарственным средствам аналогичным образом включала в себя положения, основанные на RWE, для приоритетных лекарственных средств.  

В 2018 году FDA разработало комплексную структуру для своей программы RWE, предоставив четкие рекомендации по стандартам доказательств и соответствующим приложениям. 

В 2018 году препарат Ibrance (палбоциклиб) компании Pfizer стал первым онкологическим препаратом, чьё применение было расширено FDA, главным образом, на основе RWE, а именно, на основе данных из базы электронных медицинских карт Flatiron Health. Параллельно с этим, FDA опубликовало структуру для своей программы по RWE, а в 2019 году Европейский союз представил оптимальную структуру для доказательств, основанных на данных реальной клинической практики. Эта структура основана на трёх принципах – операционном, техническом и методологическом. 

2020 - настоящее время: 

Пандемия COVID-19 послужила толчком для включения RWE в дискуссии о доступе лекарственных препаратов на рынок.  Данные реальной клинической практики оказались критически важными для оценки эффективности и безопасности вакцин и методов лечения в режиме реального времени в условиях ограничений клинических испытаний.  

В то же время появились приложения на основе искусственного интеллекта, позволяющие извлекать ценную информацию из всё более сложных и объёмных баз данных реальной клинической практики.  

К 2021 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) опубликовало проект, формализующий роль RWE в принятии регуляторных решений.  

В 2022 году, Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), опубликовал руководство по проведению исследований с использованием RWE, оценке пригодности данных и методам сравнительных исследований в условиях реальной клинической практики.  

В 2023 году NICE и MHRA углубили свое сотрудничество, сформировав совместную консультативную группу по RWE, целью которой является оптимизация стандартов доказательности и обеспечение большей согласованности в вопросах использования таких данных регулирующими органами и в процессе получения доступа на рынок.  

Запуск платформы DARWIN EU Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) – централизованной сети для получения фактических доказательств от европейских партнёров – представляет собой важный шаг к масштабному и структурированному использованию RWE на уровне регулирования.  

Заключение 

Фармацевтические компании внедряют RWE на всё более ранних этапах жизненного цикла продукта, обосновывая дизайн клинических исследований, сегментации пациентов и моделирования экономики здравоохранения. Поскольку заинтересованные стороны от регулирующих органов и организаций по оценке медицинских технологий до плательщиков и поставщиков теперь едины во мнении о важности доказательств, выходящих за рамки традиционных методов исследований, данные реальной клинической практики больше не являются дополнением к стратегии доступа на рынок, они становятся её краеугольным камнем.